Форма согласия на обработку ПД обучающегося и его родителей (законных представителей) при зачислении и обучении по программам дополнительного образования

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
учащегося и его родителей (законных представителей) при зачислении и обучении по
программам дополнительного образования
Я,_________________________________________________,проживающий(ая) по адресу
____________________________________________________________________________________
_
Паспорт__________№___________, выданный «_____»________ 20___г.
____________________________________________________________________________________,
являясь родителем (законным представителем)
_______________________________________________,
проживающего по адресу
____________________________________________________________________________________,
в соответствии с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О
персональных данных» своей волей и в своих интересах даю свое согласие МБОУ ПГО «Средняя
общеобразовательная школа №18», юридический адрес которого: 623384, г. Полевской, ул. Розы
Люксембург, 95, на обработку персональных данных, а именно:




















фамилия, имя, отчество;
сведения о паспорте (серия, номер, дата и место получения);
место жительства;
номер телефона;
СНИЛС родителя;
фамилия, имя, отчество ребенка;
дата рождения ребенка;
место жительства ребенка;
СНИЛС ребенка;
сведения о записи на программы дополнительного образования и их посещении.

В целях организации обучения по выбранным образовательным программам. Предоставляю право
осуществлять обработку с использованием средств автоматизации или без использования таких
средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, предоставление персональных данных иным участникам
системы персонифицированного дополнительного образования в целях, определенных настоящим
согласием, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами МБОУ ПГО «Средняя общеобразовательная
школа №18», устанавливающие порядок обработки персональных данных, а также моими
правами и обязанностями.
Данное Согласие действует с момента подписания и до истечения сроков, установленных
действующим законодательством Российской Федерации, а также может быть отозвано по
письменному заявлению.
«____» ________20 ___ г.____________ / ____________________ /
Подпись

Расшифровка