Форма согласия на обработку ПД обучающегося по допуску к практическим занятиям по физкультуре

Согласие на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________
(ФИО родителя, законного представителя)

В соответствии с п.1 статьи 6 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и в своих интересах даю
согласие МБОУ ПГО «Средняя общеобразовательная школа № 18»,
зарегистрированному по адресу: г. Полевской, ул. Розы Люксембург, 95.
ОГРН 1026601607581, ИНН 6626009868, на обработку персональных данных
моего ребёнка______________________________________________________
(ФИО обучающегося)

В объёме:
 фамилия, имя, отчество
 дата рождения
 группа здоровья /допуска к практическим занятиям по физической
культуре,
согласно Приложения №4 Приказа МЗ РФ №1346н от 21 декабря 2012г., на
период обучения моего ребёнка в образовательном учреждении.
Обязуюсь сообщать МБОУ ПГО «Средняя общеобразовательная школа №
18» об изменении персональных данных
__________________________________________________________________
(ФИО обучающегося)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами МБОУ ПГО «Средняя
общеобразовательная школа № 18», устанавливающие порядок обработки
персональных данных, а также с моими правами и обязанностями.
Предупрежден(а), что согласие на обработку персональных данных может
быть отозвано мною, путем направления в МБОУ ПГО «Средняя
общеобразовательная школа № 18» письменного отзыва.
______________
Дата

_________________/___________________/
Подпись

Расшифровка подписи