СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
НА ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ
Я, _____________________________________________________________________________________________________,
ФИО родителя
Паспорт:
серия____________номер____________выдан:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Проживающий(ая) по адресу:______________________________________________________________________________
являясь родителем/законным представителем обучающегося(йся) __________ класса
_______________________________________________________________________________________________________
ФИО ребенка
настоящим даю свое согласие на осуществление психолого-педагогического сопровождения моего ребенка, которое
организуется в целях исполнения образовательным учреждением своих обязанностей и компетенций, определенных
Федеральным законом «Об образовании в Российской Федерации», а также принимаемыми в соответствии с ним
другими законами и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации в области образования.
Психолого-педагогическое сопровождение ребенка включает в себя: психологическую диагностику, наблюдение
в период адаптации, диагностику освоения Образовательной программы, сформированности учебно-познавательного
интереса, особенностей эмоционально-волевой сферы, сформированности универсальных учебных действий, уровня
общего развития ребенка в соответствии с его возрастными особенностями, консультирование родителей (по запросу),
при необходимости – посещение ребенком коррекционно-развивающих занятий (индивидуальных и/или групповых).
Информация о результатах психолого-педагогической диагностики ребенка не подлежит разглашению, является
конфиденциальной, предоставляется родителям (законным представителям) при обращении, используется при
разработке рекомендаций педагогам по организации индивидуальной работы с ребенком, при оформлении документов
на психолого-медико-педагогическую комиссию.
Конфиденциальность информации может быть нарушена только в следующих случаях:
- если ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам;
- если ребенок сообщит о жестком обращении с ним или другими лицами;
- если информация будет затребована правоохранительными органами.
О таких случаях родитель (законный представитель) будет заранее информирован.
Под обработкой необходимо понимать: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение, хранение данных при
автоматизированной и без использования средств автоматизации обработке.
Настоящее согласие составлено в соответствии с законодательством РФ и предполагает персональную
ответственность специалистов за соблюдением прав обучающихся и родителей (законных представителей) в период
оказания психолого-педагогической помощи, в том числе и ответственность за обработку персональных данных.
Настоящее согласие дано мной «_____» _________________20____г. и действует на время пребывания моего ребенка в
МБОУ ПГО «СОШ № 18».
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа,
который может быть представлен мной в адрес образовательной организации по почте заказным письмом с
уведомлением о вручении.
Дата: «____» ______________ 20___г.
____________/______________________/