ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет,
на участии в социально-психологическом тестировании, направленном на раннее выявление
немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ
Я, _______________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу _________________________________________________________,
(указывается фактический адрес проживания обучающегося)
даю свое добровольное согласие на участие в социально-психологическом тестировании в 20___ /20____
учебном году.
О целях, процедуре и последствиях социально-психологического тестирования, направленного на
выявление скрытой и явной рискогенности социально-психологических условий, формирующих
психологическую готовность к аддиктивному (зависимому) поведению у лиц подросткового и юношеского
возраста, в известность поставлен(а).
Мне даны полные и всесторонние разъяснения о порядке проведения социально-психологического
тестирования
обучающихся
в
образовательных
организациях,
а
также
о порядке проведения профилактического медицинского осмотра.
Я информирован(а) о месте, условиях проведения социально-психологического тестирования и его
продолжительности.
О конфиденциальности проведения тестирования осведомлен(а), с Порядком проведения
социально-психологического
тестирования
лиц,
обучающихся
в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях,
а также в образовательных организациях высшего образования, утвержденного Приказом Минобрнауки
России от 16.06.2014 N 658 ознакомлен(а).
Разрешаю предоставлять информацию обо мне, а именно: фамилию, имя, отчество, дату рождения,
класс в поименных списках для передачи обобщенных результатов социально-психологического
тестирования в орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для
планирования
дополнительных
мер
по
профилактике
немедицинского
потребления
обучающимися
наркотических
средств
и психотропных веществ.
«_____»________20___г.
_____________/____________________________/
(Подпись)
(Расшифровка подписи)
Добровольный информированный ОТКАЗ
от прохождения социально-психологического тестирования по Единой методике обучающегося,
достигшего возраста 15 лет
Я,
____________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. полностью, год рождения)
обучающийся
___________________________________________________________________________________
(название и номер образовательной организации, класс )
отказываюсь от прохождения мною социально-психологического тестирования по Единой методике в целях
раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ.
Об условиях и конфиденциальности проведения тестирования осведомлен(а).
С Порядком проведения социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в
общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, утвержденного
Приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 20.02.2020 № 59 ознакомлен(а).
«_____»________20___г.
_____________/____________________________/
(Подпись)
(Расшифровка подписи)
