Добровольное информированное согласие
родителя (законного представителя) обучающегося, не достигшего возраста 15 лет,
на участие в социально-психологическом тестирование, направленном на раннее выявление немедицинского
потребления наркотических средств и психотропных веществ
Я, _________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являясь родителем/ законным представителем
несовершеннолетнего____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
__
(фамилия, имя, отчество ребенка),
проживающего по
адресу________________________________________________________________________
(указывается фактический адрес проживания ребенка)
даю свое добровольное согласие на участие моего ребенка в социально-психологическом тестировании в
20__/20__ учебном году.
О целях, процедуре и последствиях социально-психологического тестирования, направленного на
выявление скрытой и явной рискогенности социально-психологических условий, формирующих
психологическую готовность к аддиктивному (зависимому) поведению у лиц подросткового и юношеского
возраста, в известность поставлен(а).
Мне даны полные и всесторонние разъяснения о порядке проведения социально-психологического
тестирования
обучающихся
в
общеобразовательных
организациях,
а также о порядке проведения профилактического медицинского осмотра.
Я информирован(а) о месте, условиях проведения социально-психологического тестирования и его
продолжительности.
О конфиденциальности проведения тестирования осведомлен(а).
С Порядком проведения социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в
общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в
образовательных организациях высшего образования, утвержденного Приказом Минобрнауки России от
16.06.2014 N 658, ознакомлен(а).
Разрешаю предоставлять информацию о моем ребенке, а именно: фамилию, имя, отчество, дату
рождения, класс в поименных списках для передачи обобщенных результатов социально-психологического
тестирования в орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья для
планирования
дополнительных
мер
по
профилактике
немедицинского
потребления
обучающимися
наркотических
средств
и психотропных веществ.
«_____»________20___г.
_____________/____________________________/
(Подпись)
(Расшифровка подписи)
Добровольный информированный отказ родителя (законного представителя)
от прохождения социально-психологического тестирования по Единой методике обучающегося, не
достигшего возраста 15 лет
Я,
_____________________________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. полностью)
родитель (законный представитель)
обучающегося____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___
(указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, класс)
отказываюсь от прохождения моим ребенком социально-психологического тестирования по Единой
методике в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных
веществ.
Об условиях и конфиденциальности проведения тестирования осведомлен(а).
С Порядком проведения социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в
общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, утвержденного
Приказом Министерства просвещения Российской Федерации от 20.02.2020 № 59 ознакомлен(а).
«_____»________20___г.
_____________/____________________________/
(Подпись)
(Расшифровка подписи)
